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PRE - SOLICITUD DE AUTOMOTORES

DATOS DEL ASEGURADO

Nombre y Apellido: *
Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa) *
Documento: * Tipo
Estado Civil: * Soltero/a Casado/a
Sexo: * Masculino Femenino
Domicilio: *
Localidad: *
Código Postal: *
Teléfono Particular: *
Teléfono Alternativo:
E-Mail: *
 

DATOS DEL VEHÍCULO

Marca: *
Modelo: *
Año: *
Patente: *
Número de Motor: *
Número de Chasis: *
¿Posee Equipo GNC?: * Si No
Fabricación del Automovil: * Nacional Importado
¿Es 0 km.?: * Si No
¿Está Afectado a una prenda? Si No
 

DATOS DE PAGO Y COBERTURA

Cobertura Elegida: *
Vigencia desde el: (dd/mm/aa) *
Medio de Pago: *
Número de Tarjeta / CBU:
Atención: NO ES OBLIGATORIO que coloque el número de tarjeta de crédito / CBU en este formulario. Si lo desea puede solicitar en observaciones y lo llamaremos por teléfono.
Observaciones:  
 
* Datos obligatorios

El pago del seguro se realiza por débito automático con tarjeta de crédito o CBU únicamente.

Completar este formulario no implica tener cobertura.Por favor, revise los datos ingresados.

 

 

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