Tomador: Dir. o Gte. de la empresa
Nombre:
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Año
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
Tipo y Nº de Documento:
Tipo
DU
CI
LE
LC
Condición Fiscal
Condición Fiscal
Resp. Inscripto
Resp. Monotributo
Resp. no Inscripto
Consumidor Final
Exento
Otra
Provincia
Seleccione
Ciudad de Bs. As
Buenos Aires
Catamarca
Chaco
Chubut
Córdoba
Corrientes
Entre Ríos
Formosa
Jujuy
La Pampa
La Rioja
Mendoza
Misiones
Neuquén
Río Negro
Salta
San Juan
San Luis
Santa Cruz
Santa Fé
Santiago del Estero
Tierra del Fuego
Tucumán
CUIT / CUIL: (sin guiones)
CUIT
CUIL
Domicilio
Localidad
Provincia
Seleccione
Ciudad de Bs. As
Buenos Aires
Catamarca
Chaco
Chubut
Córdoba
Corrientes
Entre Ríos
Formosa
Jujuy
La Pampa
La Rioja
Mendoza
Misiones
Neuquén
Río Negro
Salta
San Juan
San Luis
Santa Cruz
Santa Fé
Santiago del Estero
Tierra del Fuego
Tucumán
Código Postal
Teléfono
Teléfono alternativo
E-mail
Asegurado: Datos de la empresa
Razón Social
CUIT (sin guiones)
(si está en formación, dejar en blanco)
Domicilio
Localidad
Provincia
Seleccione
Ciudad de Bs. As
Buenos Aires
Catamarca
Chaco
Chubut
Córdoba
Corrientes
Entre Ríos
Formosa
Jujuy
La Pampa
La Rioja
Mendoza
Misiones
Neuquén
Río Negro
Salta
San Juan
San Luis
Santa Cruz
Santa Fé
Santiago del Estero
Tierra del Fuego
Tucumán
Código Postal
Actividad / Objeto
Tarea de la sociedad
Teléfono
E-mail
Observaciones
Favor de aclarar el contacto para el envío de la póliza
Datos de Pago y Cobertura
Suma Asegurada
Seleccione
$ 10.000
$ 2.000
La suma asegurada solicitada por la IGJ para las SA y SRL es de $ 10.000
Para SRL con capital inferior a $ 12.000 la suma asegurada es de $ 2.000
Vigencia desde el (dd/mm/aaaa)
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Mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Año
2007
2006
2005
Forma de Pago
Seleccione
Débito en cuenta con CBU
Tarjeta de Crédito